急診  

04/01~04/15 (上圖為網路圖片)

這篇是遇到的病患相關疾病的筆記,還有一些些小小的故事。

0402

急診果然就是千變萬化無法預期,
看起來普通的小問題,照張CT就突然轉換成ICH(腦內出血)。

今天的急診特忙的樣子,真的是大家一直在衝來衝去,
一直在看病人key病例做檢查。
然後急診的護理師真的會比較兇耶,不過也不能怪他們,因為真的太忙了。

 

 pneumonia 可參考國衛院的實證醫學頁面所公佈的診斷標準跟流程

 Trama容易造成 T-L junction處骨折,因為該處是spine的s型轉彎角度最大的地方

 on CVP

中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)屬於血管內管的一種,

放置於大靜脈中測量中心靜脈壓(central venous pressure, CVP),用以評估循環生理參數,以及估計體液多寡。
大量而快速的靜脈輸液,常出現在失血量可能較大的手術,或者是急救時維持血壓。
長期腸外營養、長期抗生素注射、長期止痛藥注射的給予途徑。

 siezure 病人兩個

一個是已經入院在旁等待的病患,突然對著隔壁床發出「阿......」的聲音,當下我還以為是太不舒服想講什麼,下一秒就開始抽搐翻白眼,經過的某主治大喊快點上O2,接著又打了藥(應該是鎮定劑這類的? 忘記問)。另一位是工作中暈倒seizure發作,進來的時候口吐白沫,但vital sign還算正常,只是心跳快了一點170多吧,血糖或血壓等都還好。

 FAST (Focused assessment with sonography for trauma)

 這種超音波主要是用來看下列幾個地方有沒出血:

1. The right upper abdomen (Morison's space between liver and right kidney)

2. The left upper abdomen (perisplenic and left perirenal areas)

3. Suprapubic region (perivesical area)

4. Subxyphoid region (pericardium

 

未命名  

 

 

 

 

 七十歲阿公,騎車中失去意識,車禍導致鎖骨骨折跟rib3-5骨折。 不過因為不危及生命,比較重要的是為什麼當初會突然失去意識,所以我覺得胸外跟骨科都不太想收XD。

  中年婦女,從一層樓高處落下(到底是為什麼?),手腕跟髖骨疼痛,但髖骨應該是沒骨折。 but不管我們問什麼,病患一直跳針口氣很差地repeat他那裡很痛。

  皮肌炎(Dermatomyositis)

是指肌肉組織產生了發炎的現象,進而導致肌肉纖維的損傷,
其臨床的表現主要的是漸進性肌肉無力.特徵性的紅疹加上肌肉病變,血液中肌肝酸脢會上升、轉氨脢上升、乳酸脫氫脢上升、丁醛醇酵素上升;
肌電圖有特殊變化及肌肉切片可見局部肌肉祖織壞死、發炎和再生現象.

皮肌炎好發的年齡在青春期之前及40歲左右,在年輕成人女性比男性多.40歲以後才發病的病人中有10%會合併惡性腫瘤,大部份是肺癌和乳癌.

症狀:

a.最初是皮膚及肌肉同時侵犯,紅疹可能比肌肉無力早幾個星期出現,但不會有單獨肌肉無力.紅疹發生於臉上、鼻子及臉頰呈蝴蝶狀分佈,水腫及紅斑.紅斑好發於眼瞼、指甲周圍的皮膚、指節、手肘、膝蓋的伸側面及上胸部.

b.開始的發紅被棕色的色素沉著所取代,皮膚纖維化和皮膚變厚造成硬皮的外觀.

c.接下來皮下祖織及肌膜可能會鈣化.肌肉酸痛、近端肢體無力造成難以把手舉高過頭、爬樓梯困難,甚至走路困難.無力一出現,經過幾週就達到最無力的程度.

d.全身症狀少見,偶有發燒及倦怠感,可能會有明顯的關節痛,但不會有關節變形或腎衰竭.

    

 0403

   EGDT (Early Goal-Directed Therapy)

sepsismanagementchart  

 

   sepsis/ septic shock 定義 :SIRS→sepsis→severe sepsis→septic shock 全身性發炎症候群→敗血症→嚴重敗血症→敗血性休克

1361122913-162469372_n  

   心悸原因

   痛風

中年男性,這個病人的手腳讓我經過的時候忍不住停下腳步看了一下,因為實在是很驚人阿......整個腳底已經厚達七八公分了,變形扭曲,手指也都是畸形腫大,這次來是因為傷口化膿疼痛。醫生看了一下,問說平常有在治療痛風嗎? 病人說沒有,他講話有點含糊,不知道是舌頭有什麼問題還是本來就這樣。 醫生聽到以後口氣不好地說為什麼都不治療??  病人就說沒有錢。  醫生頓了一下說還是要看阿不然不會好,這次只能幫你換藥,但痛風是慢性病,你不控制就會變成現在這樣。   急診頗容易遇到欠款沒錢付醫藥費的人,這種時候真的很糾結阿,你又不可能幫每個人都付錢,老實說真的為有緊急的人付就算了,但是總是會有任性對待自己身體又來找醫生緊急幫忙一下,回去依舊不遵照醫矚,或是根本也不感謝醫生只是利用一下,這樣就讓人有點心寒了。

  AV block:   http://en.wikipedia.org/wiki/Atrioventricular_block     http://ecg.utah.edu/lesson/6

  急性盲腸炎 開刀indication

  做brain CT 的indication

  chest pain   : DDx怎樣是 ACS (Acute coronary syndrome)

  病例討論:1 車禍外傷,股骨骨折,臉有撕裂傷,後來整外開刀修復才發現眼眶上緣的頭骨骨折,所以有IDH(但是其實負責的R學長有照臉部X光片,但卻沒有發現囧....),幸好病患狀況還滿穩定的。2 病人主訴胸痛,從心下到胸骨處,痛到後肩,但CXR跟CT等檢查排除了AMI跟主動脈撕裂的可能,結果後來發現是有魚刺刺在食道下三分之一,學長分享了問診的重要。 3 病人主訴大便後來屁股很刺痛,當時負責的醫生做了指診有摸到刺刺的,後X光片發現是魚刺,但CT意外發現腸子處也卡了一段長達三公分的魚刺囧~~~~。 (魚刺卡在屁屁這真是太amazing了.......),另個學長分享說,魚刺通常卡在食道兩個狹窄的地方,不太會往下,就算往下也都會順順地出來(吞的下就拉的出來by學長),因此卡在肛門的例子真的很少。  又分享了之前有另一個病患嗯嗯完也是覺得屁股刺痛,自己摸到有魚刺就把他拔了出來,但因為這個病人underlying disease有糖尿病、酗酒、肝硬化所以傷口復原情形不佳,屁股爛掉一大片,後來只能外科挖掉壞掉的皮膚跟肉。

  壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)http://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%9D%8F%E6%AD%BB%E6%80%A7%E7%AD%8B%E8%86%9C%E7%82%8E

 

0407

  bradycardia: 暫用atropine, dopamine,CHECK Na,Mg
    問有無syncope過
    需rule out AMI

  來急診需抽blood cultrue: high fever, DM, liver cirrosis

  什麼情形下troponin高?

  plural effusion: transudate/exudate: (也可參考)

滲出液(Transudate)指的是微血管內皮完整,但因靜水壓高(比如心衰竭),或滲透壓低(比如肝硬化導致白蛋白低下)!這種情況是全身性的(systemic),也許左右肋膜腔積水程度不一,但不可能一邊積到滿出來,還壓迫中膈腔(tension hydrothorax),另一邊卻沒積到半滴水的!反過來,漏出液(Exudate)指的是有些發炎反應,造成微血管受損,血管內的蛋白質等大分子「漏出去」,所以胸水內的總蛋白量和血清比起來,大於50%。這種情況常是單邊的、局部的
資料來源:oldpanda1002

  項  目
濾出液 (Transudate)
滲出液 (Exudate)
Rivalta test (Rivalta 試驗)
( - )
( + )
Total protein (總蛋白質) : 肋膜腔積水/血漿
< 0.5
> 0.5
LDH (乳酸脫氫酶): 肋膜腔積水/血漿
< 0.6
> 0.6
LDH : 肋膜腔積水
< 200 IU
> 200 IU
肋膜腔積水膽固醇
< 55mg/dl
> 55mg/dl
與血清膽固醇之比值
< 0.3
> 0.3

資料來源:彰化基督教醫院
Light’s criteria(三個符合一個即為Exudate滲出液)
a. 肋膜積水/血清蛋白質比值>0.5
b. 肋膜積水/血清LDH比值>0.6
c. 肋膜積水LDH濃度>血清上限值的˙2/3


一、Transudate的原因
 Congestive heart failure
 Cirrhosis肝硬化
 Pulmonary embolization
 Nephritic syndrome腎病綜合症
 Peritoneal dialysis
 Superior vena cava obstruction  Myxedema沾黏性水腫
 Urinothorax尿胸
     

  Ascites 相關檢查與鑑別

 持續正壓呼吸(CPAP: continuous positive airway pressure)

   不論病人呼氣或是吸氣,呼吸器都會維持相同的壓力,持續將空氣打入氣道及肺部內,使得肺能保持一定的壓力而擴張,增加身體吸收氧氣的能力。

 

   雙向正壓呼吸(BiPAP: bilevel positive airway pressure)

    呼吸器會隨著病人吸氣時提供較大的壓力,打入較多的空氣,而呼氣時,便提供較小的壓力,除了增加氧氣的吸收,也能使用二氧化碳比較容易排出體外。

    此段來自這裡

  SOB= shortness of breath

  有個男性主訴腹痛,PE複診壓下去的反彈力道很強(muscle tone)病人會更痛,原本懷疑消化性潰瘍穿孔(PPU,Perforated Peptic Ulcer)這類的,但後來CT沒有finding,所以最後覺得可能是colon obtruction.

  肝腦病變 參考1 參考2(下文)

有肝性腦病變的患者大多來自於慢性肝病的病情加重, 所以可能會有一些相關的理學檢查發現,
例如肌肉萎縮, 黃膽, 腹水, 肝紅掌, 水腫, 蜘蛛痣, 肝病性口臭(fetor hepaticus)等(不過如果是猛爆性肝炎,有些是屬於慢性變化的就不會有)。

慢性肝病的患者, 發生肝性腦病變常是來自於一些因素, 像是低血容, 消化道出血, 低血鉀, 代謝性鹼中毒, 低血氧, 鎮靜, 低血糖, 感染, 或比較少見的像是血管阻塞, 肝癌

常見一開始是睡眠混亂, 然後才是一系列神智變化, 像是行動變慢(bradykinesia), asterixis(撲翼性震顫) (手掌背曲拉筋會發生拍動的動作), DTR(肌腱反射)增強, 有時甚至會出現去大腦姿勢(少見)。

  high risk的病人(HTN,DM)胸口悶痛:測troponin,做EKG 

  手指壞疽

  Hypertensive emergency 維基百科

 

0408

  pre-renal / renal / post-renal

Causes  

Screen Shot 2013-07-08 at 10.32.06 PM  

 

 中年男性,噴農藥後全身無力、嘔吐、全身冷汗。 後來檢查先排:CXR, 給氧,抽血(含AchE)

   學習重點:有機磷中毒   參考一

                  間期症候群 記得要讓病人及家屬知曉此事。

 關節炎抽SYNOVIAL FLUID 

   分為normal / non-inflammation / inflammation / septic  / hemorrhagic

 

  vp shunt

Hydrocephalus_03   

     Ventriculoperitoneal Shunt 腦室腹膜分流術:

  這是將一條幼導管插入有腦積水的腦室,將脊髓液引入

  體腔內。最普遍的分流術是腦室腹膜分流術及腦室心房分

  流術。

 

 

 

 

 

 

 

0409

  ascites 鑑別診斷SBP(Spontaneous bacterial peritonitis), PPU(Perforated Peptic Ulcer)

 dizziness for few days, concious change for one day

    DM for over 10 years, HTM, 腎結石,疑似GERD(胃鏡無特別finding)

    血糖41

    學習重點:哪些疾病會造成concious change及昏迷。------> 評估意識障礙 (Conscious Disturbance)  AEIOU TIPS

A:Alcohol

E:Encephalopathy、Endocrinopathy、Electrolyte imbalance

I:Insulin

O:Opiates、Oxygen

U:Uremia

T:Trauma

I:Infection

P:Psychogenic

S:Seizure、Syncope、Space occupied lesion

  咳嗽胸痛有血(少量)已三個月,這幾天血量變多,血混在痰裡面。右上胸痛。走路喘。有吸煙史。近無外傷。

    注意FEVER的型式,TB多半是下午發熱(AFTERNOON FEVER)、CANCER會MILD FEVER、

  36歲女性,喘不過氣、上胸悶痛,雙腳麻。 無感冒咳嗽。坐起來比較好呼吸。有JUGULAR ENLARGEMENT。

    SUSPECT AMI(CT R/O), LUNG EDEMA, 心包膜積液

    Tx: MONA(MORPHINE, OXYGEN, NIGROGLYGEN, ASPIRIN)

  40歲女性,從昨晚開始呼吸不順,帶NASAL CANAL後無改善,依舊胸悶需用嘴巴呼吸。失眠已五六天。LIVER分別有7CM.5CM的在肝右葉左葉(報告說疑似HEPATIC HEMANGIOMAS)

  七十歲女性,主訴CHEST PAIN AND DYSPNEA
     ACS (acute coronary syndrome 急性冠心症候群)

     CHEST PAIN: EKG FIRST!

     若 ST ELEVATION: ONLY 10 MINS TO DETERMINE

     EKG出現VT:CHECK PULSE

  CT顯影劑過敏

 

0410

 

 大家因為週末要放假工作不小心嗎??? 今天總共有四個工作斷指的、兩個從鷹架掉落的(一個很嚴重,右手右腳都有大骨折)、好幾個車禍受傷的....

 一位吞大量安眠藥(bzd類)的女性,早上九點多還有人跟她聊天,下午三點發現怎麼樣都叫不醒,後來打Arexate安易醒(是bzd的詰抗劑)不到一分鐘就有醒過來,問到底吃了什麼藥,但沒多久又迷迷濛濛睡過去。 她的瞳孔縮的像針一樣小,這樣的瞳孔縮小常會在嗎啡過量使用的人身上看到。

 打tPA(抗凝血劑一種)的準則: 3小時內,這類的....忘了

 

 中年男性,被發現倒在地上,時間長短未知,估計至少兩天,右側偏攤無力(右臉頰肌肉較平、右腳屈起後無法支撐會倒下),原本以為是中風,結果照了CT發現竟然是IDH腦內出血,且有新出血也有比較舊的出血。

 facial bone fracure。LEVEL 1~3

 eye motion test : hand movement, finger count, light

 一個阿嬤,四天前跌倒,rib斷了四根,懷疑因為受傷不敢用力呼吸積痰引發肺炎,呼吸不順,很喘,原本帶nasal canel,但阿嬤一直講話(囧)且抱怨面罩緊一直調整,症狀也一直都沒緩解,後來血氧掉到70(原本一度有拉回90),只好插管。

 此段來自這裡

BUN為Blood urine nitrogen的縮寫,正常值為7-20 mg/dl

BUN是蛋白質的代謝產物。是經腎臟分泌而經由尿液排出於體外。如果血中尿素氮的濃度升高,就能反應腎功能異常
但是如果缺乏水份、吃大量蛋白質食物、上消化道出血、嚴重肝病、感染、使用類固醇藥物,及腎血流量不足等因素影響,也會使血中尿素氮濃度暫時性上升,因此不是一種良好的腎功能指標。

從另一角度來說,如果因為腎臟病導致 BUN 上升時,往往腎臟病已進展到相當的程度,喪失早期偵測的功能,也就是說 BUN 不能在早期反應出腎臟病。

BUN、Creatinine在未洗腎及腎移植患者,若有異常應告知醫師處理。

BUN 適合腎臟病患者用來監控病情,但不適合單獨用來篩檢腎臟病

對早期腎臟病而言,尿蛋白及尿液微白蛋白比 BUN 更能反應出實際的病情。

 

Creatinine的正常值:男0.7-1.5 mg/dl, 女0.5-1.2 mg/dl

Creatinine是非常穩定的腎功能指標,常用於評估腎功能障礙的嚴重程度,及腎臟病的病情監控,但不適用於早期腎臟疾病的篩檢。
因為當血中肌酐酸濃度連續數次測定均為異常時,通常病情已進展到不可逆的程度。

血中的肌酐酸主要是來自於身體肌肉活動的代謝產物,而每天的產量全部都經腎臟由尿液排泄。
因此,腎功能有問題,無法完全排出每日所產生肌酐酸,即會造成血中肌酐酸濃度上升的現象。上升越高,腎功能越不好

血中肌酐酸的濃度與每個人的肌肉總量或體重多少有關,卻與飲食或水份攝取無關。
雖同樣與血中尿素氮(BUN)合稱為尿毒,但肌酐酸的濃度高低,較血中尿素氮更能準確的顯示腎功能的好壞。

  Lung cancer,已轉移到肝HCC,整個身體都是明顯的黃疸,水腫嚴重,肚子很大(但超音波卻沒看到多少腹水???)。想要入安寧病房。

 肩膀脫臼。打了鎮定劑讓病人睡著以後,學長們輪流來徒手復位,但因為病人很壯試了好幾次都失敗(那邊的軟組織跟肌肉感覺好慘阿orz),後來終於成功了。

  什麼時候做緊急的MRI:有明顯神經方面異常的現象。

 

 

 

0414

 今天要下班的時候衝了999(醫院代號,有人需要急救,這時候附近有空的醫生跟急診一定會過去)。是個GI bleeding(腸胃道出血)於是做胃鏡檢查,結果就休克了。衝過去的時候,小小地檢查室已經塞滿了人(急診的主治跟護士都超快得),病人好像是有簽DNR(放棄急救同意書),不過當下大家還是嘗試急救想要把血壓拉上來,CPR跟很多藥品、生理食鹽水、血漿都有打。最後算是拉回一點(?),病人還沒不行,但其實狀況還是很差,原本要送ICU,不過病人家屬說要帶回家,所以應該就是這樣了吧。

這種急救的時候,總是讓我特別感覺醫生這個職業謹慎的重要性跟生命的無常。
醫生這個職業其實做久了很容易倦怠,因為其實就是很多routine的事情打病例做檢查這類的,又加上有一些奇奇怪怪的病人或是明明盡心了但卻被告的狀況消磨了熱情。但這樣的情形,例如胃鏡檢查雖然說有風險(有的醫生會好好地解釋,但也都會說風險其實很小)但因為機率小,所以其實像我這種小咖就不是會很擔心。但總是會有萬一,而能不能好好地處置這個萬一,即時發現,甚至是避免,就是醫生要念這麼多書、接受那麼多年訓練的原因。養兵千日,用在一時阿。 

急診的帥氣大概就在於此,雖然真的很忙亂辛苦,不少精神病患很愛跑急診,或是那種不珍惜照顧自己身體的病人、愛抱怨的病患或家屬,但在那麼多零零總總的病例中,每個都小心面對檢視,篩選出會危及生命的case並做出適當處置,特別讓人感覺「醫生」的重要性。 

生命無常,有的人就突然昏迷了,或在一些尋常的檢查中過敏或一些無可預期的併發症中休克了......或是諸多的車禍、意外傷害。
死亡其實一點都不遠,雖然在一日復一日的生活裡我們都以為自己跟親愛的人理所當然地會過得好好的,
我們知道死亡,但潛意識裡並不是很認真對待她的存在,
所以生活中我們隨性而懶散。

想起"最後十四堂星期二的課"這本書,把每一天都當作人生的最後一天來過,勢必能活得更心滿意足吧,即使是不符合這社會潮流的價值觀。

 今早ICU的病人大多是有喘問題的老人家,但大家的病因都不太相同。

 

0415

 今天是急診的最後一天,相較之下比較不忙亂比較少外傷的一天,但結束於百感交集。

短短兩個禮拜,就已經出現幾個「ㄟˊ你又來拉~」的老病人;
也不少是心裡有疾病,總是這裡痛那裡痛的病人,來打個點滴拿個止痛藥就回去;
也有只是因為頭痛來,竟發現腫瘤的人;
來的時候已經危及,過沒多久就CPR,留不住的人;
有的家屬心裡早有準備一臉默然疲累、有的忍不住心中的惶恐茫然卻又要集中精神聽醫生看著根本看不懂得片子解說病情決定該做什麼手術;
吞藥自殺的女子;
痛風許久手腳都嚴重變形,卻還是沒有在規律看醫生服藥,總是在痛無可再忍的時候來急診清傷口;
許許多多的工作意外;
車禍;
很多虛弱的阿公阿嬤,從癌症到肺炎到腦出血、中風......等等都有,


有次,一個狀況已經很不好的病人,學長們在插on CVP,病人脈搏很微弱很不好on,到後來病人突然就VT(心室性心搏過速),
一陣忙亂地搶救,有人按氣囊、有人上來做CPR、主治一邊下order說打什麼藥...,
後來機器幫浦上來(真的要簽放棄急救阿orz,人在壓的時候就可以感覺肋骨大概斷了,看到機器幫浦打得這麼大力,我想肋骨應該是真的都斷了也內出血了吧),就剩幫浦大力地重複地聲音,
幾次反覆循環後,心跳還是沒有回來,一停掉機器,就像電視上那樣螢幕呈現一條線,
我們這些小咖跟來幫忙的學姐們就慢慢地散去,
一出隔開的床簾過後,大家就默默地又投入日常的工作,去拿病歷接下一個新病人,就像之前的樣子。

醫生的生活就是這樣子,
雖然會短短地感慨,但工作還是要繼續,下一個病人還是要全神貫注地去診療,總不能一直想著失去的上個病人去看新病人吧,
看到很年輕就危及的也總是會讓大家一直關注,
但醫生的日子會繼續過,
不管生什麼病,總是病人自己跟他的家庭才會感到巨大的衝擊跟改變,
地球如常地轉動。

在這個醫療前線,醫生對於自己專業的尊重跟專注特別讓人感覺重要,
一個決定可能就會決定病人預後好或不好甚至會不會危及生命,
一個急診醫生不需要全能,卻大多都需要略懂略懂,然後判別哪些真的會危及生命要立即處理,或是會診適合的科別趕快診斷病人的情況,
我覺得急診醫生很帥氣。

 

今天有個20歲的年輕女孩因為頭痛來就診,
一照CT,主治就阿怎麼會這樣,螢幕上呈現的疑似是腫瘤的圖像,放射醫師報告寫得保守,懷疑是腦炎/腫瘤/出血。
後來又加做了MRI,剛好神經外科醫師來會診其他的病人,就拉過來看一下片子,
神外總醫師說他覺得不太像是tumor,因為那個mass沿著腦廻長,看起來沒有往外壓迫,不像是腫瘤的生長特性,比較像腦炎,或是還沒分化的早期腫瘤;
神外的一個young v也覺得不太像tumor,但很難講,建議做biopsy(切片),
總之,不管是哪個診斷,對於一個年輕女孩來說,都是衝擊很大影響很大的艱難抗病過程......,
才20耶......,我們彼此一直交流follow這個病例時會一直出現這個感嘆。

在20歲女孩的MRI報告出來前沒多久,一個70多位的阿公被EMT送進來,到院的時候GCS只有三分,也就是完全沒有反應跟意識了,
阿公有糖尿病腎臟病,前一兩個月曾經中風過,所以有在服用抗凝血劑;
在那次中風後就多次跌倒,今天中午也有跌倒一次,
下午就被發現意識不清,於是叫救護車,
到院之後立刻做了CT電腦斷層,有看到右側大腦出血SDH,但以出血量判斷應該是不會意識變得這麼糟,
過後會診神外的醫生下來會診,他建議再立刻做一次CT,就看到出血的地方變大了,也就是還在出血中,
阿公的家屬一開始就老婆跟女兒,都是女兒在聽跟拿主意,但她也是很慌,在醫生沒過去的時候跟媽媽都在哭,
還要打起精神聽醫生看著片子解釋這是怎樣怎樣,然後開刀會如何,不開刀會如何。

說實在阿公的情形真的很不好,因為後來腦內出血很多所以已經擠壓到大腦,繼續這樣下去勢必會危及生命,所以需要開刀,
但阿公的疾病還有需要服用抗凝血劑這件事情,讓阿公即使開刀,醫生也對意識能恢復多少、以及再次腦出血的危險性憂心忡忡,直白地說開了也許也不會比現在好,

醫生的職責就是把選擇都講明白給家屬聽,
但老實說我覺得在那種荒亂的時候,要聽懂這些東西,然後下決定,真的是非常非常困難的事情。

就拿這個阿公的例子,
以醫學上來說,開刀雖是需要但也可能很沒必要,因為並不會讓病人手術完之後有什麼大改變,
但要家屬在當下下決定不要開刀,放手讓家人走,真的太突然,有幾個人會下不開刀的決定?
「假如」「萬一」「也許」的這些念頭,勢必會折磨著做決定的那個人。

 

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