關於人類

11/1~11/15
聽說是冷漠奇怪的科，
但因為跟到好主治跟好NP，一整個愉快（而且超早下班）。

11/4

Note:

【免疫重建發炎症候群】(Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)

HIV感染者在接受抗愛滋病毒藥物治療後，部分病患會出現明顯的病理性的發炎變化，發生時往往病毒量已有明顯下降而淋巴球數開始回升，因此臨床專家稱之為免疫重建發炎症候群。免疫重建發炎症候群的發生率，如果是已經發生過伺機性感染的病患，其發生率可能在15-45%之多，如果是針對所有開始接受抗愛滋病毒藥物治療的所有病患，其發生率大約是15-25%。

免疫重建發炎症候群的病症，因人因病而異。最被經常提及會產生免疫重建發炎症候群的伺機性感染，包括：結核病、禽型分枝桿菌和隱球菌感染。病患被診斷患有這些伺機性感染，接受相關的抗微生物製劑治療後，病症改善；但是，再加上抗愛滋病毒藥物後，可能再度出現發燒、淋巴腺腫大、肺炎、腹膜炎等病症，甚至出現神經系統的病變或惡化。另外，有些病患初使用抗病毒藥物時並沒有跡象顯示發生伺機性感染，但是在開始使用抗病毒藥物的一段時間內(好發生在使用抗病毒藥物的六個月內)，反而發生了伺機性感染，例如結核病。

免疫重建發炎症候群的發生時機，大多是在開始接受抗愛滋病毒藥物的三個月內，不過，可能短至開始服藥的幾天內，也可能長達一年以後。

免疫重建發炎症候群的發生原因，目前仍不清楚，觀察結果顯示：病患在接受抗愛滋病毒治療後病毒量下降、免疫功能逐日改善，過去潛在的感染此時可能因為免疫系統改善到足以產生發炎反應，或者病患已經接受伺機性感染的治療一段時間後，伺機性感染已經獲得適當的控制，病患體內的免疫系統改善到產生過度的發炎反應。免疫重建發炎症候群的發生危險因子，研究顯示病患開始接受抗愛滋病毒藥物時的淋巴球數越低，發生的機會越大；發生時通常病毒量也有明顯的下降；至於淋巴球數的上升量或者淋巴球數比值是否相關，不同研究間差異歧見仍大。

免疫重建發炎症候群發生後的處理方式，目前仍然缺乏一致的建議。多數的處理針對伺機性感染，則持續治療；針對過度的發炎反應，則視嚴重程度使用抗發炎藥物，例如：類固醇。不過，這些藥物的使用必須平衡考慮治療可能衍生的副作用。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

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根據臺大醫院的報告，臺灣的非結核分枝桿菌感染還是以肺部最多，最主要的致病菌種則是MAC，與國外相同，其次則是rapid grower mycobacterium(RGM)，此與國外略有不同。如果是皮膚、軟組織感染及骨髓炎，則須考慮RGM, M. marinum及MAC。嚴重的非結核分枝桿菌感染(disseminated NTM infection)還是以MAC為主。診斷方面，主要依賴臨床檢體的細菌學檢查，因此，肺部感染的患者應作痰液耐酸菌鏡檢及分枝桿菌培養，假如分枝桿菌培養陽性，則應進一步作菌種鑑定。對於痰液耐酸菌鏡檢陽性的患者，目前可以利用核酸增幅測試法(nucleic acid amplification test, NAA)快速區分非結核分枝桿菌或是結核菌感染，對於臨床上的鑑別診斷有很大的幫助

 11/6

我好愛凱哥歐，主任不要回來～～我想要繼續跟凱哥～這樣風趣又願意教學的主治超棒的><

給還有看這篇文章的感染科的大家，我也是很喜歡主任的! 真的~謝謝主任願意花時間指導我!!  還有謝謝APN學姊們~~2014/09/11

11/7

很糗地直到今天才把心中一個疑惑查清楚。
rule out，在病歷中都縮寫成r/o，一般人直接聯想到的應該是"排除"這樣的意思吧?
但在(台灣?)病歷上卻不然!

今凱哥有個新入院的病人，在看chart的時候凱哥就回憶說這不就是前陣子才剛UTI(上泌尿道感染)出去的病人嗎? 急診發燒一天後來都沒事住了五天才出去blablabla....
一看住院病歷，病人嘔吐兩天，無腹痛、無發燒、沒有膿尿、也沒吐血尿寫什麼都沒有
病例最後寫了r/o UTI, r/oAGE
凱哥有點不耐說這個病人沒發燒也沒膿尿，不能因為他好幾次住院都是因為UTI，就也懷疑他這次也是UTI阿
叫APN學姊把紙本病歷拿來立刻改掉原先的診斷。

心中偷想說r/o真的不是排除的意思? (因為這問題之前做報告困擾我超久，但沒膽問主治orz)
直到今天查房完確定那病人不是UTI症狀，且回來查了資料才知道台灣病歷寫作慣用r/o是指"疑似"，
以下摘錄PTT網友文章:

在問完病史  作完PE後  我們通常會給個"Tentative diagnosis"
然後寫r/o  XXX, YYY, ZZZ
我想  我們下的Tentative diagnosis 就如同上篇推文中的suspect
而r/o
表示我有想到這個病  雖然S/S 和PE 不是那麼像
但是我有考慮到XXX YYY ZZZ

因此  接下來  我要作的Lab  image
就是要針對Tentative diagnosis 及我們列出來的r/o內容
去作鑑別  因此我們的Lab 和image不是亂槍打鳥的
而是有根有據的
因此  根據"r/o"的內容  我們才可以更清楚我們的目標在哪裡
下一步要作什麼
最後  儘可能找出final diagnosis

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病歷上寫r/o代表rule out，不是說這種並已經被排除
相反地 : 是說必須要考慮這種疾病 醫學很少有什麼檢查可以確定是什麼東西
所以通常都是排除別的可能性後剩下那個就是診斷
所以說rule out是一種祈使句的用法 :
意思是"you have to rule out the possibility of" : r/o A, r/o B, r/o C
代表ABC都有可能 : 你必須要一一去"rule out"他們的可能性
最後留下來無法被排除的就是患者的病 :
不過我通常病歷上都不寫r/o，而會用suspect代替，雖然多幾個字母，但是幫其他人省了很多麻煩 

11/11

抗生素總是讓我好崩潰，其實我唸書從來沒有弄懂他，現在run了各科，也只是在比較熟悉各科會使用的anit而已囧。
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http://www.nics.org.tw/old_nics/magazine/14/02/14-2-4.htm
感染控制雜誌增對一些感染病例的討論。 

11/13

除了全身性高熱不退的情況，不知道中醫對於微生物感染治療的效用怎樣，
因為直覺性會覺得，有抗生素可以直接用好像滿好用的（但也就是這樣的想法，造成現今抗抗生素菌種，MRSA，或是有ESBL的Gram（-）細菌越來越多的緣故。

以下摘自這裡，是對ESBL的筆記。

ESBL是「Extended-spectrum beta-lactamases／Extended Spectrum β-Lactamase」，
意思是具有「廣泛抗藥性的乙內醯胺酶」的菌株。與一般的beta-lactamase的抗藥性來源不盡相同。

一般的beta-lactamase的抗藥性源自於「質體媒介（plasmid-mediated beta-lactamases）」，
這類細菌包括Enterobacteriaceae、Pseudomonas aeruginosa、Haemophilus influenzae和Neisseria gonorrhoeae，用用cefotaxime、ceftazidime、ceftriaxone和cefepime都有效果。

ESBL菌株對以下藥物具抗藥性：penicillin、cephalosporins、monobactam aztreonam。
且通常對aminoglycoside和fluoroquinolone也有抗藥性。

對於ESBL，抗生素的選擇上以carbapenems（imipenem、meropenem、ertapenem）為優先。ESBL對「乙內醯胺酶抑制劑（beta-lactamase inhibitors）」譬如clavulanate、sulbactam和tazobactam具有敏感性。cephamycins類（cefoxitin、cefotetan、cefmetazole）也可能有效。

ESBL只有在格蘭氏陰性菌（Gram-negative organisms）上可發現，包括Klebsiella pneumoniae、Klebsiella oxytoca、Escherichia coli，其他較少見的有Salmonella、Proteus、Enterobacter、Citrobacter、Serratia、Pseudomonas spp.。
also are characteristically susceptible to 

感染ESBL的危險因子包括：
Length of hospital stay 
Length of ICU stay 
Presence of central venous or arterial catheters 
Emergency abdominal surgery 
Presence of a gastrostomy or jejunostomy tube 
Gut colonization 
Low birth weight 
Prior administration of any antibiotic 
Prior residence in a long-term care facility (eg, nursing home) 
Severity of illness 
Presence of a urinary catheter 
Ventilatory assistance 
Undergoing hemodialysis 

阻止ESBL氾濫的兩大方法：
一、限制oxyimino-beta-lactams抗生素的使用（class restriction of oxyimino-beta-lactams），包括oxyimino cephalosporins，如cefotaxime、ceftazidime、ceftriaxone、cefepime。
二、落實接觸隔離（barrier protection (gowns and gloves) of colonized and/or infected patients）。

最後，還有一個名詞MDR-ESBL-EK，是「multidrug resistance (MDR) in ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae spp (ESBL-EK)」的縮寫，「MDR」指對於trimethoprim-sulfamethoxazole、aminoglycosides、fluoroquinolones的抗藥性。

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關於MRSA

細胞壁合成抑制劑在對付MSSA上一直有很出色的表現，
如盤尼西林類（Amocillin、Oxacillin、PenicillinG）、頭孢子類（Cefazolin）。
但MRSA的抗藥性卻阻斷了這類細胞壁合成抑制劑的結合率，進而限制了藥物殺菌的效能。Vancomycin用於消滅MRSA相當有成效，但若無限制的使用恐導致另一波抗藥細菌─Vancomycin-Resistang Streptococcus aureus（VRSA）的氾濫。

有鑑於此，美國感染症醫學會（IDSA）於2011年發佈了新的MRSA治療指引，

 1. 將較為嚴重且可能迅速危害生命的感染像菌血症或腦部感染（如腦膜炎、腦膿瘍等）使用Vancomycin治療；

2. 皮膚、軟組織等感染則多用四環黴素如clindamycin、tetracycline等蛋白質合成抑制劑處理。

3. 肺炎與關節炎除了使用Vancomycin外，還會再搭配Rifampin處理。

此指引中也提出了Vancomycin的使用劑量。一般腎功能正常的成人為15 -20m g/KG，靜脈注射每8-12小時一次，每次劑量不得超過2g 。在重病患者可考慮使用負荷劑量25 -30m g/KG，但為避免使用Vancimycin產生的副作用（紅人症及過敏反應），應將輸注時間延長為2個小時並配合抗組織胺藥物的使用。

另外，一些較新型的藥物oxazolidinones（linezolid), cyclic lipopeptides（daptomycin)以及streptogramins（quinupristin/dalfopristin)在對付Vancomycin失效的MRSA依然有治療效果。

11/14

今天學姐跟主任說我很認真，主任也稱讚了我一下，說之前中醫系的都不會回去念，連看都不想看，我驚了一下。
耶。