2013-12-28_15.20.25  

03.03~03.31

(這是我家Max)

婦產科的第一天整個被放生在辦公室,等等阿等阿等,都沒有人要理我們,只有抓到一個主治要查房就順便跟了(但是其實不是我們任何一個人的主治XD),其他主治都不查房嗎?
於是第二天開始就明白這裡需要自力救濟,發揮自主學習的精神。

第二天跟了診(還做了超音波檢查orzzzzz,我只是很菜的見習醫師阿,幸好講解還是主治講),
跟到一半被問說,樓上有羊膜穿刺要不要去看,
跟intern立馬說好,(絕對不是想要擺脫主治很急的趕趕趕猛力敲滑鼠跟一直push你進行下一步),
後來不僅看了羊膜穿刺、還有很多個子宮鏡、還順道看了一台28週的緊急CS(剖腹產)。

第三天就看了好幾台刀,主要是子宮肌瘤的手術,經由陰道進入子宮括除。

筆記

1 PPROM

2 胎位

臨床上醫師會用一些術語來描述胎兒在子宮內的位置:軸向(lie)

指的是胎兒中軸相對於母親子宮中軸的方向,有長軸位、橫位、以及斜位。
不過軸位無法告訴我們胎兒是那個部分先出來,舉例來說,長軸位可能胎頭在下面或是在上面(臀位),因此還需要用其他術語進一步描述詳細位置。

 

先露部位(presentation)

1.頭位:指的是胎兒身體最靠近子宮頸的部分,最先出來的部分,一般正常生產都是頭先下降出來,稱之為「頭骨先露」,或是「頭位」(vertex)。

2.臀位:如果寶寶屁股在最下面呈坐姿狀,稱之為「臀位」,而臀位還可根據胎兒腳的位置再細分為伸腿臀位(Frank breech)(兩腿向上伸直到頭部)、完全臀位(Complete breech)(盤腿而坐)、足式臀位(Footling breech)(其中一腿或兩腿下伸,變成腳最低)。

3.肩膀位:當寶寶軸位是橫位時,則其先露部位為肩膀,稱之為「肩膀位」。

4.顏面位:另外有些寶寶雖然頭在下面,但是頭卻向後仰伸,以致於以臉部面對子宮頸口,先露部位為臉,稱之為「顏面位」。

5.複合位:最後一種是胎兒的身體有兩個部分同時為先露部位,例如在胎頭旁邊伸出一隻手,和頭一起生出來,稱之為「複合位」。

 

Definition:正常胎位指的是胎頭向下,頸部曲屈,以頭頂為先露部位的「頭位」,除了頭位外,其餘都是胎位不正。

全文網址: 胎位不正怎麼生? - 孕婦媽媽經 - 親子寶貝 - udn健康醫藥 http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=108100#ixzz2vAaT2BcY

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3 子宮鏡檢查

4 子宮肌瘤 type

      

對於醫院裡頻繁而平凡的生老病死,今天特別感慨,不知為何。
可能是因為同一天裡感受生命的喜悅,病與死的陰影吧。
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30左右女性,懷孕28週,因為腺瘤太大壓迫胎兒,緊急剖腹生產,那天早上,她對醫生說,若(小孩)不健康她不想要生。生出來的小寶寶,好小好小,手掌掌面跟喵喵肉掌差不多大而已吧,遍身暗藍,安靜地沒有聲音。產房一陣手忙腳亂,趕快插管把寶寶送ICU。

近30歲女性,懷孕33週,雙胞胎,昨晚羊水破了、胎位不太好,於是排定剖腹生產。寶寶A是個女生,1400克左右,小小地,顏色暗暗的,安靜地。寶寶B是男生,2200克,看起來比較紅,也毫無聲音。兩個寶寶也是很快地被處理送到ICU,所幸兩個寶寶第二次APGAR評分都有8分。

25歲的年輕媽媽,40週足月,非常活潑健談,被推進刀房一直到已經半身麻醉完都還在跟大家聊天,開心自嘲說身上的紋身現在是胖蝴蝶、盛開的蓮花。新生兒就像是一般大家印象裡的紅嫩,剪掉臍帶以後就哇哇大哭毫不停歇。這是看剖腹產幾例第一次聽到新生兒的大哭,自然地就湧起喜悅。新生兒被初步檢查紀錄以後,就抱給媽媽看(醫生同時還繼續在縫子宮),是個可愛的小女生喔,護士這樣說,一邊報上寶寶的各項數值。

31歲女性,因為腹痛就診,發現是巧克力囊腫做內視鏡手術切除,在手術途中發現有許多小小地、不規則形狀的顆粒散布在卵巢週邊,術中送病理檢驗,初步判定是惡性腫瘤。 醫生請病人的丈夫進來,跟他慢慢說明狀況,丈夫很沉默,面如槁木,問了幾個問題以後又繼續沉默。 護士送丈夫出去回來說,他們那個小小孩一看到爸爸就開心地大叫爸爸,天真爛漫。
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這些小片段很平凡,更驚心動魄感人熱淚的故事一定很多,
但這些上班中的一個病例,
其實就是一個人、一個家庭的天翻地覆...。

 

      

  超音波數據解讀

BPD: 胎兒頭骨橫徑

AC:胎兒腹圍的長度

CRL:胎兒頭頂到臀部的距離

FL:胎兒大腿骨的長度

HC:胎兒的頭圍

EFBW:預估寶寶的總體重

AFI:羊水指數

FHB:胎心音

FTA:寶寶在超音波下的週數

DGA:最後一次月經所估出來的胎兒週數

TAD:胎兒腹部的橫徑

APTD:胎兒肚子的前後徑

FSD:子宮底到恥骨聯合上緣的長度,一般來說長度的公分數就等於胎兒的週數。例FSD=24cm大約寶寶就是24週大小

S/D:胎兒臍動脈收縮壓與舒張壓的比值,與胎兒供血相關,當胎盤功能不良或臍帶異常時此比值會出現異常,在正常妊娠情況下,隨孕周增加胎兒需要增加S下降,D升高,使比值下降,近足月妊娠時S/D小於3。

 

 

以下為超音波測妊娠齡在各妊娠期較佳之參考值及優先順序

a)4-7週: 妊娠囊(GS)

b)6-13週: 頭臀長度(CRL)

c)14-30週: 雙頂骨徑(BPD)、股骨長度(FL)、腹圍(AC)

d)30-36週: 雙頂骨徑(BPD)、腹圍(AC)、股骨長度(FL)

e)36-40週: 頭圍(HC)、腹圍(AC)、股骨長度(FL)

 

1、胎囊:

胎囊只在懷孕早期見到。它的大小,在孕1.5個月時直徑約2厘米,2.5個月時約5厘米為正常。胎囊位置在子宮的宮底、前壁、後壁、上部、中部都屬正常;形態圓形、橢圓形、清晰爲正常;如胎囊為不規則形、模糊,且位置在下部,孕婦同時有腹痛或陰道流血時,可能要流產。

 

2、胎頭:

輪廓完整為正常,缺損、變形為異常,腦中線無移位和無腦積水為正常。BPD代表胎頭雙頂徑,懷孕到足月時應達到 9.3 厘米或以上。按一般規律,在孕 5 個月以後,基本與懷孕月份相符,也就是說,妊娠28 周(7 個月)時BPD約為 7.0 厘米,孕 32 周( 8 個月)時約為 8.0 厘米,以此類推。孕8個月以後,平均每周增長約為 0.2 厘米為正常。

 

3、胎心

有、強為正常,無、弱為異常。胎心頻率正常爲每分鐘 120-160 次之間。

 

4、胎動

有、強為正常,無、弱可能胎兒在睡眠中,也可能為異常情況,要結合其他項目綜合分析。

 

5、胎盤

位置是說明胎盤在子宮壁的位置;胎盤的正常厚度應在 2.5-5 厘米之間;鈣化一項報告單上分為 Ⅲ 級~

I 級為胎盤成熟的早期階段,回聲均勻,在懷30-32周可見到此種變化;

Ⅱ級表示胎盤接近成熟;

Ⅲ級提示胎盤已經成熟。越接近足月,胎盤越成熟,回聲的不均勻。

 

6、股骨長度

是胎兒大腿骨的長度,它的正常值與相應的懷孕月份的 BPD 值差2-3厘米左右,比如說BPD為 9.3 厘米,股骨長度應為 7.3 厘米;BPD為8.9 厘米,股骨長度應為 6.9 厘米等。

 

7、羊水

羊水深度在 3-7 厘米之間為正常,超過7厘米為羊水增多,少于3厘米為羊水減少。

 

8、脊椎

胎兒脊柱連續為正常,缺損爲異常,可能脊柱有畸形。

 

9、臍帶

正常情況下,臍帶應漂浮在羊水中,如在胎兒頸部見到臍帶影像,可能為臍帶繞頸。

 

      

 

 3.7

今天又看了兩個剖腹產,都是66年次(真巧),一個女生,一個男生,都好健康好可愛。

第一台是小女生,被接手過去之後妹妹一直用盡吃奶的力氣大哭,一臉就是被吵醒了很煩的臉,超級好笑XD

第二台是個活力充沛的弟弟,他一直在要睡覺還是要大哭這兩者之間掙扎,把小拳頭嘟在臉頰,皺著眉頭思考了許久。哭哭停停的,醒著時一直揮舞手手跟腳腳,很好動,超可愛的:)

 

     

去跟婦產科門診,就會一直見到大家的子宮頸本人,還有很多經由超音波看到子宮本人。 當然也有不少孕婦了超音波,看寶寶總是一件讓人很開心的事情。

今天在門診看到一例子宮脫垂,下午上完乳房觸診的課後又跟intern學姐接了一個七十多歲阿嬤的子宮脫垂
阿嬤不會講國語,所以讓兩個台語很破的人艱難地問診囧XDDD,
幸好阿嬤很熱情自己會一直講話(雖然我們不能百分百接收囧),
但阿嬤的underlying disease好多,有AF(心房纖維顫動)跟高血壓、糖尿病,又不肯好好吃藥(阿嬤一整個笑呵呵很樂天輕鬆的說帶著很多藥去果園不方便拉),唉。

另個醫師今天下午新進的病人也是七十多歲阿嬤的子宮脫垂,從外陰部就可以看到兩公分的子宮本人(驚)。

* 子宮脫垂常會有下體的腫塊墜落感、頻尿、解尿困難與尿失禁等症狀。
表示骨盆腔內支持有了變化,不僅是子宮脫出通常伴隨膀胱、小腸或直腸的脫垂,一般以骨盆腔重建手術為第一選擇。
若是要保留子宮的,可做子宮懸吊術,若子宮不想保留,可經陰道切除子宮合併陰道頂端的懸吊術。

(此段來自:Dr. yen鄢原貴醫師醫療服務站   骨盆腔生殖器 (子宮、膀胱、直腸) 脫垂

* 今天被問了怎麼評估AF

一個有名的評估分數表, CHADS2,可以評估AF病人發生中風機會有多高。 CHADS2是五個英文字的縮寫:心衰竭(C),高血壓(H),年紀超過75歲(A),糖尿病(D),中風史(S)。中風算2分,其他各1分。簡單的說,如果CHADS2分數是0或1分,可以只吃aspirin,如果分數超過2分,則應該長期服用warfarin。他們可以有效減低中風的機會。
(此段來自此網頁

     

 

 

子宮肌瘤也是門診常見的,若是黏膜下肌瘤,現在多半會用內視鏡手術處理。此頁說明滿詳細的。
子宮肌瘤是在骨盆腔中最常見的腫瘤,也是婦產科領域中,最常見的良性腫瘤。
在生育年齡的婦女中,其發生率約為百分之二十,而年紀愈大的婦女,其比例愈高,在更年期前後,其發生率約佔百分之四十到五十。
但是很幸運的,這些長在子宮上的肌瘤大多是良性,惡性的比例不到百分之一。

長有子宮肌瘤的人,會有那些臨床的症狀?
事實上,大多數的人並不會有任何的症狀,或是症狀並不明顯,故有人終其一生都不會知道其子宮長有肌瘤,或是等到其肌瘤已長到從肚皮上都可以摸得到時,才到醫院來求診。
還好一個良性的肌瘤,並不容易因延遲診斷而轉為惡性腫瘤。
除此之外,臨床的症狀最常見的,就是月經的量增加,
還可能會有骨盆腔的慢性疼痛,例如:痛經、性交疼痛等;
若是肌瘤發生扭轉,也可能造成急性疼痛;
若是肌瘤太大,壓迫到泌尿系統,可能造成頻尿、解尿困難,或是腎積水;
壓迫到腸子,則可能造成阻塞或便祕;
子宮肌瘤也有可能造成不孕,但機會不高,只佔不孕症婦女的百分之三而已。

* 肌瘤部位可分為

3 黏膜下肌瘤(submucous myoma)在子宮的內壁生長,佔據子宮內一定的空間。它們約佔所有子宮肌瘤的5%。

2 壁內肌瘤(intramural myoma)位於子宮壁肌肉內層

1 漿膜下肌瘤(subserous myoma)在子宮的外壁向外生長,體積可增至十分大。

      

 

子宮頸癌危險因子

HPV人類乳突病毒

服用多年避孕藥

生產多次(三個以上)

太早發生性經驗

抽煙

 

卵巢癌危險因子

1.年紀:年紀愈大,愈有機會得此病,約有90%以上的卵巢癌,發生在40歲以後,其中65歲以上佔40%。停經前卵巢瘤只有7%是惡性,而停經後可高達30%。

2.不孕:女性如每生一個小孩,可降低得卵巢癌的機率;反之不孕,則增加得癌的機率。

3.太早初經及太晚停經。

4.家族史:雖然大部份的病人是自然突發的,但有5%到10%是有家族病史,如一等親中(母親、姐妹、女兒)有二人在停經前罹患此病,則得此病機率大為提高,主要原因是身體有BRCA1及BRCA2基因突變。

5.染色體突變:主要是乳癌基因BRCA1及BRCA2有突變,故有乳癌之人,其得卵巢癌機率也會相對增加。

6.停經後補充雌激素。

 

       

自然產 產程

1.第一產程:從規則陣痛開始至子宮頸口完全擴張(10公分)為止。 〔初產婦約12-16小時;經產婦約6-12小時〕

2.第二產程:從子宮頸口全開至胎兒娩出為止。 〔初產婦約1-2小時,經產婦約30分鐘-1小時〕

3.第三產程:從胎兒娩出至胎盤娩出為止。〔初產婦約5~30分鐘;經產婦約10~30分鐘〕。

4.第四產程:胎盤娩出後1–4小時,產後二小時留在產房觀察與休息。

 

胎便吸入症候群  Meconium aspiration syndrome(MAS)

定義:羊水中有胎便造成胎兒缺氧甚至呼吸窘迫。常見於妊娠34週後新生兒,尤其是足月兒及過熟兒,早產兒亦會發生。出生後12-24小時發生發紺,呼吸急促、呻吟、鼻翼煽動、呼氣咕嚕聲、胸骨及肋間凹陷。皮膚、指甲及臍帶泛黃。

臨床表徵:羊水染有胎便,且吸入氣管的嬰兒,並無一定的臨床症狀。端視缺氧變故的嚴重度,及吸入胎便之量與黏稠度。

1.缺氧。2.呼吸窘迫:呼吸急促、呼氣延期長呼吸困難(如鼻翼煽動、呼氣咕嚕聲、胸骨凹陷、發紺、出生時活力差等)。皮膚及臍帶泛黃。

 


       

 小事雜記

今天早上跟新主治手術,隨性到我一整個驚嘆(!?)XDD 有興趣請問我哈哈。

但下午跟這位新主治的門診,他產檢是我看過做的最詳細的,每個病人都看好一會,而且會細聲安撫病人(我發現對病人口氣好真的好重要,病人就會自然覺得這個醫生挺好的這樣),又覺得很細心,好奇妙阿新主治,觀察中。

今天下午一診看了很多不一樣的類型,有更年期、有剛懷孕、有28週懷孕的、有生產後的、有抹片檢查的,有兩個病人我印象特別深刻:
第一個是個阿嬤,就用台語說子宮掉下來了(又是個子宮脫垂),
一進去檢查室的時候我站在學長後面沒第一時間看到畫面,
然後intern拉拉我才站到正面,
阿嬤的子宮像是顆超大蘋果掉在外面囧,
阿嬤說這樣好幾年了(看來這次是因為真的在外面太多塞不回去才來),阿嬤你怎麼這麼嚴重了才來阿orzz
重點是,阿嬤都85了,開刀風險頗大的,
雖然阿公跟女兒都很想讓阿嬤開,
但醫師重複了多次要開刀不是不行,但要作一系列的心臟檢查,要不然對阿嘛這年歲的人來說,麻醉風險太高
阿嬤就一直很不想(同時女兒還是希望讓阿嬤開,醫生就說你也要注重當事人的意見,請他們出去討論一下),後來阿嬤還是決定先不開。

我以為這就是今天的高潮了,
沒想到最後一個病人才是!
年約三十多歲的女性走進來,有口音應該不是台灣人吧,
因為她上週才給醫生看過,醫生就開口問說,你今天是要看什麼?
該女士默默地拿起一個用幾張衛生紙包著的夾鍊袋,說,這個流出來了
原來她做了試管嬰兒,上週有點胎像不穩、陰道流血,
手上拿著的,就是今天流掉的胎兒(我:!!!!!囧!!!!!)
醫生看了幾秒,說嗯應該是,你收起來吧
然後女士就又用衛生紙包一包收到手提袋了了(我:!!!!!囧!!!!!)

醫生說應該是流產了沒錯(診間氣氛頓時一滯)
後來幫她做了超音波看一下子宮狀況,說還沒留乾淨喔,
於是給了幫助子宮收縮的藥讓排出更順暢。

女士其實還滿平靜的,她已經有兩個小孩但都是女生,這幾年一直無法再懷孕就去做了試管嬰兒,
做試管嬰兒的外院說她的卵巢功能不太好。
希望她下次努力可以有個健康的小寶寶阿。

       

 0327

今天看醫師用單口的內視鏡將一個20歲女性,164公分,100出頭公斤患者的卵巢cyst取出,真的好快喔,超厲害的。
cyst裡面都是水,將抽吸管插入開始吸,一下子就西滿1900cc了@@。

然後跟診,好幾個子宮肌瘤患者都覺得身體長得東西就一定要拿掉,不過一般來說,沒有症狀的話建議是觀察就好(症狀通常是月經來的量非常多,嚴重經痛)。有個35歲已經有個小孩的媽媽堅持要把整個子宮拿掉,醫生很不想幫還在生育年齡的女性拿掉子宮,但她因為經痛痛苦多年,也覺得不會在生了,不想留著沒用又會痛的東西,醫師只好幫他排開刀日。 也有幾個產檢的,有個年輕媽媽看到還很小很小的北鼻在超音波下面動來動去,一整個哎喲~~,說有點詭異耶XDDD(說真的超小北鼻在肚子裡看起來真的很像外星人,都敏俊c~~~)。 還有個一來就說懷孕的年輕女生,上次月經也記得很清楚,但是超音波只看到胚囊,沒有看到著床的胚胎,她和老公都很失望,醫生安慰他們說不一定拉,現在看起來像是空的機率比較大,但很難講,因為著床速度大家不一樣,下週再回來看。

        

 

*中醫部份小筆記

主要是月經,中醫理論是「腎氣-天癸-衝任-胞宮」,這樣的作用機制跟西醫的「下視丘-腦下垂體-卵巢-子宮」頗為類似,因此在月經疾病,中醫多由補腎氣調衝任,以及跟衝任二脈相關的腎肝脾胃功能下手。

 

 

 

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